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104-0061 東京都中央区銀座2-5-11 デビアス銀座ビル4階

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凍結保存物更新

凍結保存物の保存期限と次回更新のご案内

胚・精子の凍結保存期限は1年になっております。
期限後も継続して凍結保存を希望する場合は、1年毎にお手続きが必要です。
凍結開始の際にお渡しする凍結胚報告書に保存期限を明記しておりますので、期限前に申請書のご提出をお願いいたします。
また、破棄を希望する場合も申請書のご提出をお願いしております。
お手続きの受付期間は、更新期限の3ヶ月前から期限当日までとなります。

凍結保存更新料

凍結保存物 更新料(税込)
54,000円(1年毎/1本)
シートメディウム 10,800円(1年毎/1本)
精子 21,600円(1年毎/1本)

手続き方法

申請書のご記入

下記のボタンより、該当の申請書をダウンロードして頂き、ご記入をお願い致します。

胚・精子の凍結保存延長

凍結保存延長申請書ダウンロード

凍結保存延長申請書ダウンロード

胚・精子の凍結保存破棄

凍結保存破棄申請書ダウンロード

凍結保存破棄申請書ダウンロード

申請書のご提出とお支払い

延長更新の手続き

郵送(現金書留)によるお手続き

「更新料」、「申請書(署名、捺印済み)」、「戸籍謄本(コピー不可・発行後3ヶ月以内のもの)」を現金書留封筒(通常封筒不可)に同封して、当院受付宛に、現金書留郵便にて郵送してください。
事実婚の方は双方の戸籍抄本をご用意ください。

【送付先】
〒104-0061 東京都中央区銀座2-5-11 デビアス銀座ビル4階
両角レディースクリニック受付 宛

ご来院によるお手続き

「更新料」、「申請書(署名、捺印済み)」、「戸籍謄本(コピー不可・発行後3ヶ月以内のもの)」を一緒にご持参ください。
事実婚の方は双方の戸籍抄本をご用意ください。

  • 窓口にて領収書を発行し、手続き完了となります。
  • クレジットカードのご利用も可能です。
  • 年末年始、当院休診日のお手続きはお受けできません。
  • 診療時間内にご来院ください。

破棄の場合

郵送によるお手続き

「申請書(署名、捺印済み)」を当院受付宛にご郵送ください。

【送付先】
〒104-0061 東京都中央区銀座2-5-11 デビアス銀座ビル4階
両角レディースクリニック受付 宛

ご来院によるお手続き

「申請書(署名、捺印済み)」をご持参ください。

一部破棄を希望される場合

  • 「更新申請書」と「破棄申請書」両方の記入が必要です。
  • 「破棄申請書」に、破棄を希望する胚の評価と凍結日の記入をお願いします。
    (採卵後にお渡しする「凍結胚報告」の胚の画像の下に記載されています)
  • シートメディウムのみの破棄も可能です。

お手続きの注意点

  • 申請書には、必ずご本人が直筆で署名し、捺印をお願いします。
    ご本人以外が了解なく署名・捺印すると、有印私文書偽造として刑事罰を受けることがあります。
  • 胚と精子の凍結保存をされている場合、申請書は胚と精子の分、それぞれ必要になります。
  • 凍結保存期限が異なる凍結物は、凍結保存期限ごとに更新手続き・更新料のお支払いが必要となります。
  • 凍結の更新3年目、6年目、9年目...の時は、当院に来院して頂き対面にて継続の意思を確認のうえ、更新手続きとさせて頂きます。
  • 凍結保存更新料に日割り、月割りはございません。
  • 原則として期限を過ぎての手続きはお受け致しかねますのでご注意ください。期限を過ぎた場合に、「まだ凍結物は破棄されず残っているか」などの個別のお問い合わせにはお答えいたしかねます。期限内に凍結保存期限更新手続きが完了せず、すでに破棄済みであった場合の異議申し立ては一切受け付けません。
  • 凍結胚の場合、ご夫婦が離婚、あるいはどちらか一方が死亡した場合は、凍結胚の保存更新はできません。

診察カレンダー

カレンダーの見方

  • 休診
  • 午前のみ
  • 午前のみ  採卵、移植、人工授精およびそ れらに関わる診察
  • 治療説明会
  • その他

月・火・水・金曜日
午前 9:30~12:30 午後 15:30~18:30

木曜日
午前 9:30~12:30

土曜日
午前 9:30~12:30 午後 14:00~15:30

第4水曜日午後は 15:30~16:30まで

治療説明会は土曜(不定期)17時半~19時半を予定しています。

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診療予約のご案内

はじめての方(診察券をお持ちでない方)

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はじめて診察を受ける方は、インターネットかお電話でのご予約をお願いいたします。

初診予約専用電話番号 03-5159-1108

予約電話の受付時間は、初診、再診共に 9:30~18:30までとなっております。

※水・土曜16:30まで、木・祝日12:30まで

診療受付時間

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再診察を受ける方は、インターネットかお電話でのご予約をお願いいたします。

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両角レディースクリニック
住所:〒104-0061 東京都中央区銀座2-5-11 デビアス銀座ビル4階
電話:03-5159-1101
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銀座一丁目駅(東京メトロ有楽町線)5番出口より徒歩2分、8番出口より徒歩2分
銀座駅   (東京メトロ銀座線・日比谷線・丸の内線)A8、A9出口より徒歩3分、A13出口より徒歩2分
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