診察前不安払拭フォーム

このフォームは、診察（初診・再診問わず）にお越しいただく前に、心配なこと・不安なこと・確認したいことを事前に共有いただくためのものです。
診察時に聞き忘れを防ぎ、スムーズに対応することを目的としています。

ご注意

• ・内容によってはお答えできない場合があります。
• ・ご記入いただいた内容は事前共有用であり、メールなどでの返信は行いません。
• ・診察日前日や直前の送信の場合、確認が間に合わず当日対応できない場合があります。できるだけ診察日の2日前までにお送りください。