手続き方法

1. 申請書のご記入

   下記より、該当の申請書をダウンロードして頂き、ご記入をお願い致します。

   凍結保存更新申請書 凍結保存破棄申請書

2. 申請書のご提出とお支払い

   延長更新の手続き

   郵送（現金書留）によるお手続き

   「更新料」、「申請書（署名、捺印済み）」、「戸籍謄本（コピー不可・発行後3ヶ月以内のもの）」を現金書留封筒（通常封筒不可）に同封して、当院受付宛に、現金書留郵便にて郵送してください。

   • 事実婚の方は双方の戸籍抄本をご用意ください。

   送付先：
   〒104-0061 東京都中央区銀座2-5-11　V88ビルディング4階
   両角レディースクリニック受付 宛

   ご来院によるお手続き

   「更新料」、「申請書（署名、捺印済み）」、「戸籍謄本（コピー不可・発行後3ヶ月以内のもの）」を一緒にご持参ください。

   • 事実婚の方は双方の戸籍抄本をご用意ください。

   1. 窓口にて領収書を発行し、手続き完了となります。
   2. クレジットカードのご利用も可能です。
   3. 年末年始、当院休診日のお手続きはお受けできません。
   4. 診療時間内にご来院ください。

   破棄の場合

   郵送によるお手続き

   「申請書（署名、捺印済み）」を当院受付宛にご郵送ください。

   送付先：
   〒104-0061 東京都中央区銀座2-5-11　V88ビルディング4階
   両角レディースクリニック受付 宛

   ご来院によるお手続き

   「申請書（署名、捺印済み）」をご持参ください。

一部破棄を希望される場合

• 「更新申請書」と「破棄申請書」両方の記入が必要です。
• 「破棄申請書」に、破棄を希望する胚の評価と凍結日の記入をお願いします。※採卵後にお渡しする「凍結胚報告」の胚の画像の下に記載されています。
• シートメディウムのみの破棄も可能です。
• 同じグレードの胚が残っている方でどれを残すか培養士に判断を一任される方は下記の委任状をご提出いただく必要がございます。
  委任状

お手続きの注意点

• 申請書には、必ずご本人が直筆で署名し、捺印をお願いします。
• ご本人以外が了解なく署名・捺印すると、有印私文書偽造として刑事罰を受けることがあります。
• 胚と精子の凍結保存をされている場合、申請書は胚と精子の分、それぞれ必要になります。
• 凍結保存期限が異なる凍結胚等は、凍結保存期限ごとに更新手続き・更新料のお支払いが必要となります。
• 凍結の更新3年目、6年目、9年目...の時は、当院に来院して頂き対面にて継続の意思を確認のうえ、更新手続きとさせて頂きます。
• 凍結保存更新料に日割り、月割りはございません。
• 原則として期限を過ぎての手続きはお受け致しかねますのでご注意ください。期限を過ぎた場合に、「まだ凍結胚等は破棄されず残っているか」などの個別のお問い合わせにはお答えいたしかねます。期限内に凍結保存期限更新手続きが完了せず、すでに破棄済みであった場合の異議申し立ては一切受け付けません。
• お引越し等で住所に変更があった場合は速やかにお申しつけください。
• 凍結胚の場合、ご夫婦が離婚、あるいはどちらか一方が死亡した場合は、凍結胚の保存更新はできません。