初診予約凍結胚等の更新手続きとお⽀払い方法について
当院では、凍結胚等の更新費用のお支払いは原則ご登録いただいた⼝座から⾃動引き落としとなります。
更新をご希望される方
ご夫婦の⼾籍謄本のご提出は不要です。
ただし、更新した胚を移植する際に⼾籍謄本のご提出をお願いしております。
【自費更新】
ご登録いただいた口座から自動でお引き落としとなります。(更新申請書の提出は不要です)
【保険更新】
保険での更新をご希望される⽅は、必ず医師の診察が必要となります。治療計画書の作成が必要なためご来院にて診察をお受けいただきお⼿続きをお願いしております。 診察にて保険更新が可能か判断いたしますので、凍結保存期限⽇を迎える前に1度ご来院ください。保険での更新が可能となった場合は更新申請書をお渡しいたしますので、凍結保存期限日までにご提出をお願いいたします。なお妊娠中、授乳中は⾃費更新となりますのでご注意ください。
破棄をご希望される方
破棄をご希望される場合は、破棄申請書を凍結保存期限日までに郵送または直接受付窓⼝にご提出ください。
(凍結保存期限⽇当院必着)凍結保存期限日までに破棄申請書をお送りいただけない場合は、⾃動的に更新となります。
なお、更新費⽤の⽉割、⽇割は⾏っておりません。
1⽇でも過ぎた場合は1年分の更新費⽤が発⽣いたしますのでご注意ください。
一部破棄を希望される場合
一部破棄をご希望される場合は、全て破棄する際と同様に破棄申請書を凍結保存期限日までに郵送または直接受付窓⼝にご提出ください。(凍結保存期限⽇当院必着)凍結保存期限日までに破棄申請書をお送りいただけない場合は、⾃動的に更新となります。
必ず「破棄申請書」に、破棄を希望する胚の評価と凍結日の記入をお願いします。
※採卵後にお渡しする「凍結胚報告」の胚の画像の下に記載されています。
シートメディウムのみの破棄も可能です。
同じグレードの胚が残っている方でどれを残すか培養士に判断を一任される方は下記の委任状をご提出ください。
《口座振替について》
口座振替のご案内を来院時、もしくは郵送にて随時お渡ししております。
ご記入いただき口座の登録をお済ませください。
① 凍結保存更新料⼝座振替の同意書
② 預⾦⼝座振替依頼書 (銀行お届印をご用意ください。)
今回①と②をご提出いただくことで凍結期限⽇に関わらず当院で現在お預かりしております凍結胚等全てに対して保存契約を更新することに同意したとみなします。
凍結胚等とは、具体的に受精卵(胚)、未受精卵(卵⼦)、精⼦、SEET 液を指します。
★口座登録後の更新・破棄の流れ
-
メール通知
翌⽉に更新を迎える凍結胚等がある旨をメールでお知らせします。
本数等はお知らせ致しませんのでご注意ください。ご不明な場合は当院までご連絡ください。電話番号 03-5159-1101
※依頼書の提出日によっては、メールをお送りできないこともございます。
メールアドレス info@morozumi-lc.com
※メールでご連絡される場合はお⼿数ですが必ず ID とお名前フルネームをご記載ください。 -
破棄希望の申請書提出
破棄を希望される場合は凍結保存期限⽇必着で当院に破棄申請書をお送りいただくか受付窓⼝にご提出ください。
一部破棄の場合も同様です。 -
引き落とし
期限⽇の翌⽉27⽇に更新代⾦が引き落とされます。通帳印字名は「ＭＬＣトウケツダイ」です。
引き落としがされなかった場合は当院からご連絡させていただきます。
※27⽇が⼟⽇祝⽇の場合翌平⽇に引き落としとなります。口座の残高をご確認ください。
★ご注意点★
更新費⽤の領収書が必要な⽅はご来院時受付スタッフまでお申し出ください。ご来院が難しい場合はご相談ください。
お手続きの注意点
- 申請書には、必ずご本人が直筆で署名をしてください。
- ご本人以外が了解なく署名や捺印をすると、有印私文書偽造として刑事罰を受けることがあります。
- 凍結保存期限が異なる凍結胚等は、凍結保存期限ごとに更新料のお支払いが必要となります。
- 凍結保存更新料に日割り、月割りはございません。
- お引越し等で住所に変更があった場合は速やかにお申しつけください。
- 凍結胚の場合、ご夫婦が離婚、あるいはどちらか一方が死亡した場合は、凍結胚の保存更新はできません。破棄申請書のご提出をお願いします。
凍結保存更新料
| 凍結胚等 | 更新料（税込） |
|---|---|
| 胚／卵子 | 55,000円（1年毎／1本） |
| シートメディウム | 11,000円（1年毎／1本） |
| 精子 | 22,000円（1年毎／1本） |
凍結検体の移送（持込み・持出し）について
受精卵凍結の増加に伴い、転居などを理由に受精卵や配偶子（精子・卵子）の移送が増えています。
凍結受精卵や配偶子の移送は国内であれば比較的容易に行えるようになってきましたが、移送することによる損傷や紛失、取り違えなどのリスクが考えられます。そのため、一般的な宅配業者では凍結検体の移送を行うことはできません。
当院では専門の輸送業者を通して移送することを推奨しておりますが、近郊であれば患者さまご自身で行うことも可能です。なお、移送に伴う様々なリスクについて当院では一切の責任を負いかねます。また、PGT-A、PGT-SRを実施した受精卵は持ち出しできません。
他施設から当院へ胚移送後すぐに移植をご希望される場合、移送が完了してから移植周期に入る方が好ましく、おすすめしております。ご理解のうえ、ご協力くださいますようお願い申し上げます。
移送に関して同意書のやり取り、リスクの説明、費用やスケジュールの説明、移送先の病院の確認、移送タンクの取り扱いの説明などそれぞれの部門のスタッフと対面で行う必要があるため、遠方にお住まいの方や海外にお住まいの方も必ずご来院の上診察を受けて頂く事が必須です。
海外への移送、海外からの移送の場合、先方の病院とのやり取りは患者様ご自身でお願いいたします。
なお移送に関する相談についてはオンライン診療を行っておりません。